Inschrijfformulier vakantie

    Vakantie/stedentrip

    Geslacht (*) ManVrouw

    Naam (*)

    Geboorte datum(*)

    Straat en huisnummer (*)

    Postcode en plaatsnaam (*)

    Telefoonnummer

    Mobiele nummer (*)

    Email adres (*)

    Ziektekostenverzekering (*)

    Polisnummer (*)

    Telefoonnummer thuisblijvers (*)

    Betalingswijze (*) Volledig voor eigen rekeningBegeleidingskosten uit PGB




    Ben je onder begeleiding van Voorzet (*) JaNee

    Zo ja, wie is je ambulantbegeleider of trajectbegeleider


    Zo nee, heb je andere begeleiding? JaNee

    Zo ja, van welke instantie heb je begeleiding?


    Mogen wij met deze begeleider contact opnemen? JaNee

    Zo ja, wat is het telefoonnummer van je begeleider?




    Waar heb je moeite mee? (*)

    Welke officiƫle diagnose heb je? (*)


    Gebruik je medicatie? (*)JaNee

    Zo ja, wat is de naam?


    Evt opmerkingen


    Ik ga akkoord met de betalingsvoorwaarden. De stichting is niet aansprakelijk voor enige vorm van schade, diefstal en/of ongevallen.

    Bekijk hier de betalingsvoorwaarden