Inschrijfformulier vakantie Vakantie/stedentrip Zomervakantie de Bult Geslacht (*) ManVrouw Naam (*) Geboorte datum(*) Straat en huisnummer (*) Postcode en plaatsnaam (*) Telefoonnummer Mobiele nummer (*) Email adres (*) Ziektekostenverzekering (*) Polisnummer (*) Telefoonnummer thuisblijvers (*) Betalingswijze (*) Volledig voor eigen rekeningBegeleidingskosten uit PGB Ben je onder begeleiding van Voorzet (*) JaNee Zo ja, wie is je ambulantbegeleider of trajectbegeleider Zo nee, heb je andere begeleiding? JaNee Zo ja, van welke instantie heb je begeleiding? Mogen wij met deze begeleider contact opnemen? JaNee Zo ja, wat is het telefoonnummer van je begeleider? Waar heb je moeite mee? (*) Welke officiƫle diagnose heb je? (*) Gebruik je medicatie? (*)JaNee Zo ja, wat is de naam? Evt opmerkingen Ik ga akkoord met de betalingsvoorwaarden. De stichting is niet aansprakelijk voor enige vorm van schade, diefstal en/of ongevallen. Bekijk hier de betalingsvoorwaarden