Vakantie/stedentrip Zomervakantie de Bult

Geslacht (*) ManVrouw

Naam (*)

Geboorte datum(*)

Straat en huisnummer (*)

Postcode en plaatsnaam (*)

Telefoonnummer

Mobiele nummer (*)

Email adres (*)

Ziektekostenverzekering (*)

Polisnummer (*)

Telefoonnummer thuisblijvers (*)

Betalingswijze (*) Volledig voor eigen rekeningBegeleidingskosten uit PGB

Ben je onder begeleiding van Voorzet (*) JaNee

Zo ja, wie is je ambulantbegeleider of trajectbegeleider

Zo nee, heb je andere begeleiding? JaNee

Zo ja, van welke instantie heb je begeleiding?

Mogen wij met deze begeleider contact opnemen? JaNee

Zo ja, wat is het telefoonnummer van je begeleider?

Waar heb je moeite mee? (*)

Welke officiële diagnose heb je? (*)

Gebruik je medicatie? (*)JaNee

Zo ja, wat is de naam?

Evt opmerkingen

Ik ga akkoord met de betalingsvoorwaarden. De stichting is niet aansprakelijk voor enige vorm van schade, diefstal en/of ongevallen.